本人将房屋押金收据丢失。房屋地址为：石磊巷小区3-3-504，合同期限为壹年，自2014年6月15日至2015年 6 月15日止。押金为 壹仟 元整。现已合同期满。

1.房东已退还我押金 壹仟 元整；

2.此收据证明我已收到房屋押金；

3.原押金单作废，不得再作为退款依据。

收款人签字：

收款日期：