膀胱为囊状器官，能够储存和排泄尿液，其大小、位置和形状随储尿量而变化。在婴幼儿时期，膀胱高出耻骨联合位于下腹部，易受到损伤。成人的膀胱空虚时位于骨盆深处，不易被外界暴力所损伤，但充盈时膀胱壁紧张而薄，膀胱超出耻骨联合至下腹部，若下腹部受到暴力作用，则容易遭受损伤。

1 临床表现

(1)休克：骨盆骨折合并大出血，膀胱破裂致尿外渗，可导致休克。

(2)排尿困难和血尿：膀胱破裂后。尿液流入腹腔和膀胱周围，患者有尿意但不能自行排尿或排出少量血尿。

(3)疼痛：膀胱外破裂时，尿外渗可引起耻骨上疼痛。膀胱内破裂时，尿液流至腹腔导致急性腹膜炎，可引起下腹剧痛。

(4)尿瘘：贯通性损伤可引起伤口漏尿、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。

2 辅助检查

2.1 导尿检查：膀胱损伤时，导尿管可以顺利插入膀胱，但无尿流导出或仅导出少量血尿。经导尿管时注入0.9％无菌氯化钠溶液200～300ml，片刻后重新抽出。如液体进出量有明显差异，提示膀胱破裂。

2.2 X线检查：腹部平片可了解骨盆骨折情况。膀胱造影可由造影剂是否外溢来判断有无膀胱破裂。

2.3 CT：可发现膀胱周围血肿。

3 治疗

3.1 紧急处理 对严重损伤、出血合并休克者，首先积极抗休克治疗，如输液、输血、镇静及止痛等。同时，积极处理出血及其他危急生命的合并伤。

3.2 保守治疗 轻度膀胱挫伤或较小的膀胱破裂，在严密观察下可经尿道插入导尿管持续引流尿液7～10天，并保持通畅，合理使用抗生素抗感染治疗，可自行愈合。

3.3 手术治疗 膀胱破裂伴有出血和尿外渗者，应尽早进行手术，修补膀胱壁缺损，引流外渗的尿液。

4 手术治疗的护理措施

4.1 术前护理

(1)病情观察及护理

1)监测生命体征：观察血压、脉搏、呼吸及心率的变化，观察有无发生休克。

2)观察患者腹部体征：若有腹膜刺激症状，给予相应处理。

3)出血患者注意观察生命体征、尿色、尿量、血红蛋白和血细胞比容的变化，遵医嘱使用止血药物并观察疗效。

(2)心理护理

1)向患者解释手术的必要性和重要性，帮助患者了解手术方式、术前、术后注意事项及其预后，取得患者的配合。

2)主动与患者沟通，了解患者的心理状态。

3)指导患者自我放松的方法。

4)保证患者的充分休息，减轻焦虑心情。

5)针对不同患者进行针对性的心理护理。

6)与患者的家属或朋友进行沟通，使其给予患者必要的关心和支持。

(3)生活护理：创造良好的病房环境，使患者感到舒适。满足患者的基本生活需要。

(4)术前准备

1)饮食：术前进食易消化食物，保持排粪通畅。指导患者合理补充水分及营养，使其能较好地接受手术治疗。

2)评估患者膀胱损伤的表现及程度，有无合并感染、尿外渗等情况。

3)完善术前常规检查及心、肺、肝、肾功能检查，对其功能做出判断，评估患者能否耐受手术。

4)术前给予相应的抗生素皮试并记录结果。

5)术前根据手术方式给予相应区域的备皮。

6)肠道准备：术前晚清洁肠道，根据手术方式选择相应的肠道准备方式。术前禁食12小时，禁饮4小时。

7)术晨贴身穿上清洁的病员服，取下金属物品，取下活动性假牙。

8)术晨根据手术室安排，进行患者、药物核对后，将患者送入手术室。

4.2 术后护理

(1)术后评估

1)患者的意识情况、生命体征。

2)伤口引流管及留置导尿管引流情况。

3)切口情况。

4)患者及家属的健康知识的掌握情况。

5)评估有无出血、尿瘘、腹膜炎等并发症的发生。

(2)外科术后护理常规

了解麻醉方式和手术方法，了解术中的情况，出血量，补液补血量、血压变化等；根据麻醉方式旋转相应的体位i根据需要给与持续低流量吸氧；监测生命体征的变化，根据需要给与持续心电监护；切口敷料是否干燥，切口引流情况；床档保护防止坠床。

(3)体位：根据麻醉方式选择合适的体位，一般取去枕平卧位6小时，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，6小时后取半卧位。由于膀胱破裂后，尿液进入腹腔，可能引起腹膜炎。半卧位可以使尿液和腹腔渗液积聚在盆腔，可利于引流，同时减轻腹壁张力，利于伤口愈合。术后患者若留置导尿管或膀胱造瘘管，躯体移动受限，可协助翻身，并保证冲洗管有足够的长度，以防翻身时脱出。在允许的情况下，尽量鼓励患者早期下床活动，以防止肠粘连的发生。

(4)饮食：根据手术方式的不同选择相应的饮食指导，膀胱造瘘术患者术后6小时可进食流质饮食，膀胱破裂修补术患者应在肠蠕动恢复后方能进食。给予高能量饮食，由流质饮食逐步恢复至半流质和普食，适当增加纤维素的摄入，保持排粪通畅。

(5)疼痛的护理

1)使用疼痛评分量表评估患者疼痛程度。

2)做好心理疏导，使患者精神放松，转移和分散患者的注意力。

3)根据医嘱合理使用止痛药物并评估效果。

4)使用自控镇痛泵(PCA)时做好相应护理：自控镇痛泵可有效抑制膀胱痉挛、减少渗血、促进伤口愈合。用药期间应注意观察患者有无恶心、呕吐情况发生，并及时进行相应处理。

5)膀胱痉挛痛护理：由于膀胱内手术创面以及留置导尿管气囊牵引压迫的刺激，可引起膀胱痉挛。患者精神紧张、烦躁恐惧也是诱发膀胱痉挛的因素。应密切观察膀胱痉挛的出现，若患者自诉下腹坠胀，有便意，给予心理疏导。合理调整留置导尿管的气囊，保持导尿管引流通畅。遵医嘱应用一般解痉止痛药，如山莨菪碱、吲哚美辛等，并注意观察用药后反应及其疗效。

(6)管道的护理

1)留置导尿管的护理：①定时挤捏导尿管，妥善固定，避免折叠、受压，保持有效引流。②更换引流袋每周1～2次，引流袋不能高于耻骨联合。③观察尿液的颜色、量及性质并进行记录。④每日两次会阴护理，保持尿道口及会阴部清洁干燥。⑤恢复饮食后指导患者多饮水，每日尿量达2000～3000ml。⑥若行膀胱持续冲洗时，应注意调节膀胱冲洗液的速度。膀胱冲洗的速度不可过快，以防止冲洗液快速进入膀胱，会引起膀胱过度充盈，冲洗液从膀胱破裂缝合处渗出，影响伤口愈合。一般采用持续低压冲洗，避免压力过大。应注意观察腹部有无腹胀、腹痛等不适。观察进出量是否平衡。

2)胱造瘘管的护理：①保持膀胱造瘘管引流通畅，定时挤捏导尿管，妥善固定，避免折叠、受压。②引流袋不能高于尿液引流部位，防止尿液倒流。③观察尿液的颜色、量及性质并进行记录。④保持造瘘口周围皮肤的清洁干燥。观察敷料有无渗液，若有应及时进行更换。⑤膀胱造瘘管一般在术后10天可拔除，在拔管之前应进行夹管试验，若排尿通畅2～3天后，方可拔除。⑥长期留置者，应定期更换，一般首次换管时间为术后3～4周，之后可根据患者情况每4～6周更换一次。

参考文献

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