委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

现委托 在我与 交通事故一案中，作为我参加诉讼的

委托代理人，委托权限如下：

委托人： (签名或盖章)

被委托人： (签名或盖章)

_______年_______月________日