导语：小编介绍的工伤索赔的申请书范本，希望对大家有所帮助，小编要提醒大家，劳动者在进行工伤索赔时，一定要注意保留好劳动合同等相关证据，要是你还想了解更多知识，建议你关注jy135法律栏目的文章更新。

如何写索赔申请书

索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。

(1)标题

①标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：《关于××的索赔函》。

②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式，如：《索赔函》。

(2)编号

编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。

(3)受函者

写受理索赔者的全称。

(4)正文

①缘起：提出引起争议的合同及其争议的原因。

②索赔理由：具体指出合同项下的违约事实及根据。

③索赔要求和意见：根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。

(5)附件

为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。

(6)签署

要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。

如何写索赔申请书

20xx年4月26日上午9：15我司发货员xx在xxxxx公司委托贵司将一件装饰线条(型号是A3016)通过零担运输至湖北省xxxxx路，交付于收货人xx。此件装饰线条的运单号是：xxxxx1。此货于20xx-05-06到达宜都分公司。在宜都收货人xx接到贵司电话去验收货时发现装饰线条外包装严重损坏，表面的装饰线条全部被磨损，磨花，由于产品损坏程度严重超于收货人xx底线，收货人王芳当场拒收，并打电话通知我司。我司与公司发货员xx核实后，我司产品的外包装在发货时完好无缺。经贵司核实后，此现象是由于贵司在运输分拣货，装卸不当造成包装破损，线条表面被磨损。此次事件，不但耽误收货人的使用，而且还使我公司对客户逾期交货，信誉受损，并且要承担逾期交货的违约责任。现我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下损失：

品名：A3016装饰线条 数量：19支*3米/支=57米 单价：9.4元/米

损失装饰线条金额：535.8元 包装费：20元 合计：555.8元

以上是我司最低要求，请贵公司在七天之内处理好且支付上述赔偿金额，或贵公司自己买19支(57米)A3016装饰线条包装好赔付给收货人王方。七天之内若贵司不支付赔偿金，又不将损坏线条赔付给收货人，我公司自己将线条赔付给收货人，并且通过法律途径追偿全部损失，不再另行通知。

顺祝商祺!

xxxxxx有限公司

如何写索赔申请书

XX货运有限责任公司：

200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至XX，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

破损部位及程度 费用(元)

上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00

温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00

横梁：中间部分压损 800.00

电机上罩 50.00

包装箱 450.00

修理设备运输费 400.00

设备修理人工费 1200.00

费用合计 6100.00

以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

顺祝商祺!

XXXX有限责任公司

200X年X月X日

工伤索赔应注意的事项有哪些

(一)注意对劳动关系证据的收集与保留

提出工伤索赔的前提是进行工伤认定，而工伤认定的前提则是工伤职工与用人单位之间存在劳动关系。那么证明劳动关系的证据有以下几点：

书面劳动合同是证明双方之间劳动关系，判断劳动关系成立的基本标准。如果没有订立书面劳动合同，根据劳动社会保障部《关于确立劳动关系有关事项的通知》第2条规定，可以参照以下凭证：

1、工资支付凭证或记录(职工工资发放花名册)、缴纳各项社会保险费记录;

2、用人单位向劳动者发放的“工作证”、“服务证”等能够证明身份的证件;

3、劳动者填写的用人单位招工招聘“登记表”、“报名表”等招用记录;

4、考勤记录;

5、其他劳动者的证言等。

其中(一)、(二)、(四)项的有关凭证由用人单位举证。因此，以上相关证据平时要注意收集和保留。

(二)要注意工伤索赔相关时间规定

1、提出工伤认定时间：用人单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内提出，特殊情况可延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内提出。

2、作出工伤认定时间：社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定。对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应在15日内作出工伤认定的决定。

工伤认定需以司法机关或者有关行政主管部门结论为依据的，在尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止。

3、劳动能力鉴定时间：收到鉴定申请之日起60日，必要时可延长30日。

(三)工伤赔偿的相关受理机构

1、申请工伤认定的机构：向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。此外，应由省级社会保险行政部门进行工伤认定事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。

对工伤认定申请不予受理决定不服，或对工伤的认定结论不服的，可依法申请行政复议，也可以依法向法院起诉。

2、申请劳动能力鉴定的机构：向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请。不服的，可以在收到鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。

3、申请职业病诊断的机构：应当由省级卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。(具体选择用人单位所在地或本人居住地职业病诊断机构进行)

当事人对职业病诊断有异议，在接到诊断证明之日起30日内，向做出诊断的医疗卫生机构所在地设区的市面上级卫生行政部门申请鉴定。再不服，在接到职业病诊断鉴定书之日起15日内，可以向原鉴定机构所在地的省级卫生行政部门申请再鉴定。该鉴定为最终鉴定。